Le tiers payant est un dispositif mis en place notamment pour éviter aux citoyens de faire l’avance des frais de santé. Il existe le tiers payant de la Sécurité Sociale et le tiers payant des mutuelles ou assurances santé.
Comprendre le tiers payant de l’Assurance maladie
Toute personne munie de sa carte vitale à jour peut bénéficier du tiers payant. Aujourd’hui la quasi-totalité des pharmacies propose ce service. Autrement dit, le patient n’aura pas à faire l’avance des frais remboursés par la Sécurité Sociale. Le pharmacien par exemple se fera payer directement par l’Assurance Maladie. Le patient devra simplement s’acquitter du montant du ticket modérateur soit la part non prise en charge par la Sécurité Sociale. Le tiers payant ne touche pas uniquement les médicaments. Les assurés peuvent en bénéficier lors d’actes de radiologies, d’analyses médicales, d’appareillage optique ou dentaire…
Certaines personnes peuvent avoir accès au tiers payant total. Celui-ci s’applique aux personnes, bénéficiant de la couverture maladie universelle complémentaire CMU-C, de l’Aide médicale de l’État, AME ou encore les bénéficiaires de l’Aide pour une complémentaire santé, ACS. Les dépistages ainsi que les maladies professionnelles sont également éligibles. Le tiers payant est dit total lorsque le bénéficiaire est dispensé du paiement du ticket modérateur. C’est également le cas pour les maladies graves, les maladies de longue durée ou encore les hospitalisations de plus d’un mois où les dépenses sont entièrement à la charge de l’organisme public. Il est important de rappeler que la couverture de l’Assurance est limitée à hauteur de 70 % des tarifs conventionnés. En outre, elle ne prend pas en compte les dépassements d’honoraires. Les assurés peuvent alors contracter une mutuelle pour bénéficier d’une prise en charge du ticket modérateur.
Le tiers payant par la mutuelle santé : Comment ça marche ?
Les mutuelles proposent à leurs adhérents de bénéficier du tiers payant pour éviter l’avance du ticket modérateur non pris en charge par la Sécurité Sociale. Aujourd’hui la totalité des mutuelles, quel que soit le niveau de garantie propose le service du tiers payant pour les médicaments. Par contre, ce n’est pas le cas des autres soins et actes médicaux comme l’hospitalisation, les analyses en laboratoire, les frais dentaires le transport ou encore les consultations chez un médecin qui ne sont proposés que sur les formules haut de gamme. Ainsi, il est suggéré de bien lire les différentes conditions du contrat avant de prendre une décision. Toutefois, les professionnels de santé ne sont pas obligés d’accepter le tiers payant d’autant qu’aucune loi ne les y oblige.
La Sécurité Sociale pour inciter les malades à accepter la substitution des médicaments de marque au profit des médicaments génériques a mis en place depuis le 1er juillet 2012 le dispositif « tiers payant contre génériques ». Ainsi, les pharmacies ne procèderont pas au tiers payant si le patient refuse les médicaments génériques. Le dispositif permettrait d’économiser 200 millions d’euros par an.
